Click to order
Cart
Total: 
Заполните поля для покупки электронной версии
ФИО
Почта
Телефон
Заполните дополнительно поле АДРЕС, если вы приобретаете печатную версию
Адрес
Есть вопросы? Telegram WhatsApp
Новые инструменты для оптимизации работы имплантолога. Трехмерное планирование имплантации и костной пластики, направленное на результат
Стоматологическая имплантология традиционно отдавала приоритет технике установки имплантатов, и лишь после этого переносила внимание на совместимые ортопедические решения. Установка имплантатов в настоящее время существенно упростилась, поэтому большее внимание может быть уделено индивидуальному результату протезирования у конкретного пациента. Оптимальное решение определяется функциональными и эстетическими параметрами в сравнении с воображаемой идеальной ситуацией. В клинической практике, тем не менее, все еще остаются проблемы, связанные с реконструкцией костных дефектов, эстетическим и функциональным положением имплантатов и работой с мягкими тканями. Для ситуаций, в которых необходима обширная реабилитация, количество и положение имплантатов продолжают оставаться предметом противоречивого профессионального обсуждения.

Кроме того, цели лечения должны быть достигнуты наиболее простым способом, с применением адекватных и при необходимости обратимых методик. Травма тканей должна быть сведена к минимуму. При этом status quo ante в настоящее время достигается намного легче. Является ли соотношение «расходы-преимущества» приемлемым, следует определять индивидуально в каждом случае. Нам необходимо различать два набора критериев успеха имплантации — общие критерии, применимые ко всем имплантатам, и специфичные, применимые только при определенных показаниях. Значительные успехи, достигнутые имплантологией, резко увеличили и ожидания. Если кто-то следует рекомендациям научных обществ «оптимальный метод лечения потери зуба — замена каждого зуба имплантатом», даже принимая во внимание часто цитируемую фразу «мы всегда должны стремиться реконструировать природное состояние», нужно учесть, что такой принцип применим для замены одного отсутствующего зуба или для протезирования при нескольких одновременно отсутствующих зубах, но он не распространяется автоматически на любой вид имплантологического лечения. Субоптимальные исходы могут быть связаны со многими причинами, от невыполнения исходных условий, что ведет к более высоким рискам при лечении, до социально-экономических ограничений. Чрезвычайно индивидуальная природа каждого конкретного случая может исключить простые алгоритмические решения.
Ортопедические исходы зависят не только от положения имплантатов, но так же и от использования остеотропного материала. Рассматривая вопросы костной пластики, мы не можем отметить общих рекомендаций ни для одного конкретного метода. Это и неудивительно, поскольку клиническое применение находят многие методики; ряд их них используется только в незначительном количестве случаев, потому и клинический опыт для них невелик. То, что соответствует «золотому стандарту» для автора, рекомендующего одну схему лечения, может быть сочтено неприемлемым для другого специалиста. В табл. 1 приведен алгоритм костной пластики, обновленный по данным последней публикации (EhrlPA, 2003). В случае одновременного дефицита кости по высоте и ширине единственным возможным методом является двухэтапное лечение. Если наблюдается только дефицит по ширине, выбор методики зависит от толщины кости, наличия губчатой кости, и принимается решение об относительно простой методике типа расщепления кости или использования остеотропных материалов. Переход от одноэтапной к двухэтапной методике является постепенным.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) все более широко использовалась в нашей клинике с 2000 года. К 2008 году она применялась при планировании всех имплантологических вмешательств. Трехмерная диагностика с помощью данного метода, без сомнения, обеспечила дополнительные сведения, повысившие качество лечения. Но трехмерное планирование также является частью ортопедического планирования в дополнение к анализу анатомической ситуации, как на стандартных гипсовых моделях, так и в цифровом виде (что стало возможно для некоторых случаев). Даже до внедрения трехмерных технологий так называемый принцип «ретроспективного планирования», обеспечивавший визуализацию желаемых результатов лечения, оказывался полезным (Kirsch et al., 2008). В данном случае мы также начали использование трехмерных методик и настроек для более расширенных методик, но поняли, что также целесообразно использовать их даже для более простых вмешательств, например протезирования при отсутствии одного зуба.
Каждый метод сбора данных для планирования лечения (КЛКТ и аналоговый) полезен по-своему, внося вклад в улучшение результатов лечения в руках опытного имплантолога. Следующим логичным этапом является объединение этих методов. Одним этапом, уже внедренным, является переход от гипсовой модели к цифровой реконструкции*. Но, несмотря на доступность данного метода в настоящее время, он не получил пока достаточных доказательств в клинической практике. Вопрос, на который еще предстоит ответить: какие из практически неисчерпаемых возможностей цифровой обработки данных применимы лишь для развлечения, а какие действительно являются полезными в лечении пациента.
Еще один аспект, отсутствующий в процессе планирования лечения, ожидание результатов процесса костной пластики и как следствие — разработка соответствующего костного заместителя за один этап. В настоящее время предпринимаются первые шаги в правильном направлении. Стало возможным создавать цифровую модель для вычисления необходимого объема кости независимо от избранного материала. С учетом определенных ограничений, связанных с объемом, костные блоки можно проектировать и изготавливать в цифровом режиме** (рис. 1).
Каковы основные характеристики трехмерного планирования имплантации и костной пластики? Только при оценке трехмерных данных мы можем до операции прогнозировать, какие ортопедические результаты будут достигнуты. Наличие необходимого итогового результата формирует обоснование решений по пластике конкретного участка. Практически всегда возникает необходимость в оценке выраженности костных дефектов. Они были описаны и классифицированы ранее (Fallschussel, Atwood, Кельнская классификация дефектов альвеолярного гребня — CCARD). Известно, что горизонтальный размер обычно поражается раньше, вслед за ним наступает постепенная потеря вертикальной высоты. Но классификации дефектов начинают терять свое значение, поскольку трехмерное планирование дает возможность оценивать индивидуальные ситуации. При этом классификации помогают рекомендовать определенные реконструктивные методики (табл. 1). В таблице 2 представлен процесс трехмерной пластики и имплантации для одно- и двухэтапных операций.
Горизонтальный компонент важен при протетической реконструкции в связи с двумя причинами: в первую очередь, в связи с эстетическими причинами во фронтальном участке челюсти, и во вторую очередь в связи с функциональными причинами — в боковом участке. Он также определяет положение имплантатов. Оптимальным результатом лечения является хирургическое восстановление исходного объема кости, возможно, с некоторым запасом (для компенсации первичной потери кости после операции). Во всех случаях необходимы индивидуальные оценки положения имплантатов (например, угловые имплантаты и абатменты, что является сферой ответственности хирурга) и конструкции протеза (сфера ответственности зубного техника). Некоторые аспекты конструкции, например асимметричной шейки зубов или границ «керамика-слизистая оболочка», могут осложнить гигиену полости рта и нередко связаны с эстетическими недостатками.
Если необходимо восстановление вертикального размера, оно в большинстве случаев требует более сложной двухэтапной методики. С этой точки зрения следует отметить, что практически все случаи атрофии кости касаются только одной челюсти и не соответствуют функциональным требованиям, при этом поражается преимущественно кость челюсти, расположенная более орально. Arutinov и соавт. (2012) предположили, что это должно компенсироваться использованием наклонных имплантатов. Хорошо обоснованные решения по планированию могут быть сделаны только на основе информации как о трехмерной анатомии, и так и о запланированном трехмерном ортопедическом решении. Kinsel и соавт. (2007) заключили, что длина имплантата сама по себе позволяет нам надежно прогнозировать риск его потери. Это значит, что доступный объем кости должен быть использован максимально возможным образом. Руководства EDI (2011) критически оценивают установку коротких и наклонных имплантатов. Наклонные имплантаты, например, требуют качества кости III класса и выше, а также трехмерного планирования с направленной установкой имплантатов.
Ортопедическое планирование на модели и изготовление диагностической конструкции являются определяющими факторами для благоприятного результата имплантологического лечения и последующей реабилитации пациента. Оно определяет, какие этапы лечения необходимо провести и какие цели преследовать. Достаточно часто данный этап не получает должного внимания в обычной клинической практике. Планирование лечения должно быть проведено стоматологом самостоятельно. Необходимо предусмотреть отдельное посещение пациента для получения его информированного согласия. Трехмерные изображения, инструменты и программное обеспечение планирования, а также модели очень полезны. Другие возможности получения изображений являются дополнительными, но могут привести к отклонениям, потому подлежат осторожной оценке. При проведении двухэтапных методик может оказаться необходимым повторить данный шаг после каждого этапа лечения и получить вторую трехмерную рентгенограмму (табл. 2).
В настоящее время доступны новые возможности ортопедического планирования, заменяющие традиционные оттиски и модели. Один из примеров — методика Sicat/Cerec. Она предоставляет возможность использования как классической аналоговой модели, так и ее цифрового представления. Во втором случае поверхности смежных с дефектом зубов и мягких тканей подвергаются сканированию и переносятся (сопоставляются) с рентгенографическими трехмерными данными. Это может быть произведено как модели, так и в полости рта (методика Sicat + Cerec + Opti-guide). Используя программное обеспечение для планирования конструкции, производится изготовление цифровой модели. Данные методики были разработаны для упрощения и укорочения рабочего процесса по изготовлению конструкции. Весьма интересен вопрос о действительной точности таких методов. У нас имеется информация о соответствии результатов оптического сканирования Sicat CAD/CAM и рентгенологических данных. Различие между данными КЛКТ и результатами поверхностного оптического сканирования опубликованы, они составили от 0,03 (0,33) до 0,14 (0,18) мм (Ritter et al., 2012). Коронки могут быть спроектированы с помощью программного обеспечения Cerec crown-and-bridge. Точность цифрового метода Sicat зависит от точности данных изображения. Для аналоговых оттисков необходима точность в 0,1–0,2 мм (Luthardt RG, 2004), а зазор между коронками и естественными зубами должен составлять от 0,027 до 0,101 mm (Limkangwalmongkol P et al., 2007 и 2009).
Таким образом, точность двух методов — аналогового и цифрового — находится в одних и тех же пределах, если во внимание приняты все возможные источники ошибок, связанных с КЛКТ, переносом на хирургический шаблон, установкой шаблона в полости рта, размещением сверла во втулке и отклонений, которые проявляются непосредственно во время установки имплантата. Сканирование поверхности улучшает точность. Цифровой метод создания моделей зубов устраняет необходимость получения диагностической модели. Важный шаг в сторону оцифровки имплантата, устанавливаемого под ортопедическим контролем, теперь возможен, и он связан с боле высокой надежностью и точностью процесса планирования. К сожалению, все еще имеются технические ограничения у пациентов с частичной адентией или обширными металлическими конструкциями в полости рта.
Чем больше зубов у пациента отсутствует и чем более выражена реакция мягких тканей, тем более важными будут внешний вид конструкции и ее функциональные критерии. В настоящее время мы можем демонстрировать это лишь на аналоговых моделях, изучаемых стоматологом совместно с пациентом.

Ожидания при протезировании по поводу отсутствии одного зуба имеют постоянную тенденцию к росту. Во всех возможных случаях послеоперационная ситуация должна быть в точности такой, как до потери соответствующего зуба. Ожидания в эстетически значимой зоне особенно высоки. Выбор метода реабилитации должен быть обоснован существующей анатомической ситуацией. Например, немедленная или отложенная имплантация в существующую лунку возможна без трехмерного планирования. Напротив, изготовление диагностических моделей и получение трехмерных рентгенограмм целесообразно при отсроченной установке имплантата. Адекватно спланированные осевые наклоны окажут благоприятный эффект на взаимоотношения между смежными и антагонирующими зубами, профили прилегания, и в конечном итоге положения коронок. Направлен-ная установка, в частности, полезна при установке нескольких имплантатов под одиночные коронки или в случаях их наклона.
При реконструкции челюстей в дистальном участке большое значение имеют функция ВНЧС и ее поддержание. Стандартного ответа на вопрос, сколько зубов нужно человеку, не существует. В течение последних лет отмечается тенденция к увеличению количества протезируемых зубов с установкой несъемных мостовидных конструкций вплоть до первых моляров, иногда с консольными участками позади премоляров. В дистальных участках челюсти альвеолярный отросток обычно атрофируется быстрее всего в горизонтальном направлении, начиная с щечной поверхности, одновременно с атрофией по вертикали (рис. 2).


Хотите получить полностью статью?
Новые инструменты для оптимизации работы имплантолога. Трехмерное планирование имплантации и костной пластики, направленное на результат
49
р.
Хотите получить полностью статью?
Новые инструменты для оптимизации работы имплантолога. Трехмерное планирование имплантации и костной пластики, направленное на результат
Статья
49
р.