Click to order
Cart
Total: 
Заполните поля для покупки электронной версии
ФИО
Почта
Телефон
Заполните дополнительно поле АДРЕС, если вы приобретаете печатную версию
Адрес
Есть вопросы? Telegram WhatsApp
Принцип надежды?

При принятии решения об удалении естественного зуба и его замене на стоматологический имплантат необходимо учесть множество различных факторов. К таким факторам относятся пародонтологические, эндодонтические и реставрационные аспекты, а также стратегическое значение зуба. Помимо объективных параметров, большую роль при принятии решения в пользу сохранения зуба или изготовлением реставрации с опорой на имплантат играют личный опыт и специальное образование лечащего стоматолога. В этой статье мы рассмотрим пародонтологические аспекты такого решения. Это прежде всегоч прогноз долговечности и процент выживаемости зубов в сравнении с имплантатами для пациентов с заболеваниями пародонта, а также возможные технические и биологические осложнения. Сравнивать естественные зубы и имплантаты достаточно сложно, поскольку имплантаты не являются реальной альтернативой зубам, а представляют собой, скорее, только один из возможных вариантов замены утраченных зубов.

Изначально стоматологические имплантаты были разработаны и применялись для функциональной реабилитации абсолютно беззубых пациентов. Сегодня реставрации с опорой на имплантаты все чаще используются для изготовления одиночных реставраций и для реабилитации пациентов с неполным зубным рядом. Кроме того, имплантаты уже рассматриваются в качестве альтернативы для безнадежных или сомнительных зубов с поврежденным пародонтом. При этом в пользу выбора имплантатов часто приводят следующие аргументы: высокий процент выживаемости, хорошая предсказуемость, сравнительно низкая опасность возникновения технических или биологических осложнений, а также хорошая функция и эстетика. Кроме того, часто используют аргумент, что раннее удаление зуба позволяет сохранить костную ткань для последующей имплантации, хотя после успешного антиинфекционного лечения и при регулярном проведении поддерживающего лечения пародонтита (UPT) можно длительное время сохранять даже зубы с небольшой высотой аттачмента без сколько-нибудь значимой дальнейшей деструкции костной ткани. В обоих случаях необходимо проведение сложных хирургических операций, например направленной регенерации тканей вокруг поврежденных зубов или синуслифтинга перед фиксацией имплантатов. Сегодня практикующим специалистам приходится часто сталкиваться с этой клинической дилеммой: сохранять зубы с поврежденным пародонтом или удалять их с последующей фиксацией имплантатов.
Ниже на примере нескольких клинических случаев мы попытаемся более подробно рассмотреть различные пародонтологические факторы, которые свидетельствуют за и против сохранения зуба или его замены на имплантат.

Целью любого лечения пародонтита с последующей поддержкой является сохранение зубов или предотвращение дальнейшей утраты зубов и костной ткани и обеспечение стабильного здорового, без болевого синдрома, функционального и эстетического состояния зубов и пародонта. Современные технологии позволяют сохранять и стабилизировать сомнительные, а иногда и, на первый взгляд, безнадежные зубы. Провести точную оценку возможного результата до начала лечения зачастую невозможно, поэтому существует вероятность сохранить даже изначально безнадежные зубы. В ходе одного исследования было установлено, что из 441, по первоначальной оценке, безнадежного зуба после антиинфекционного лечения с системным приемом антибиотиков и эффективного поддерживающего лечения в 75% случаев глубина зондирования составляет менее 5 мм и только 71 зуб — в основном моляры — пришлось удалить. Наилучшие результаты наблюдаются для зубов с одним корнем, их можно сохранять в течение многих лет, даже с небольшой высотой аттачмента. Результаты длительных исследований показывают, что после активного и при регулярном проведении поддерживающего лечения пародонтита (UPT) у пациентов, в том числе и с тяжелыми формами пародонтита, наблюдается небольшой средний процент утраты зубов: 0,02–0,25 зуба в год с более высоким риском для моляров и после проведения хирургических операций (туннелирование, ампутация корня). Регулярное поддерживающее лечение после активной фазы позволяет снизить степень последующей утраты зубов в пять раз. Согласно данным соответствующего исследования такое лечение позволяет в течение 10 лет сохранить 80% зубов с изначальной деструкцией костной ткани более 80%. Пациенты с заболеваниями пародонта также относятся к группе повышенного риска преждевременной утраты имплантатов. Для таких пациентов процент выживаемости имплантатов через пять лет составляет 92%, а через десять лет — 90,5%. Как и для естественных зубов, здесь огромное значение имеет регулярное поддерживающее лечение. При постоянном контроле количество проблем в области имплантации существенно уменьшается. Наибольшее значение имеет отсутствие стойких карманов с глубиной зондирования более 5 мм. К сожалению, несмотря на общее представление о повышенном риске возникновения инфекционных поражений области имплантации у пациентов с пародонтитом, прямые контролируемые проспективные исследования процента выживаемости зубов с поврежденным пародонтом и имплантатов отсутствуют, поэтому сравнивать имеющиеся результаты можно только условно.

В то время как оценка прогноза долговечности зуба и выбор между его сохранением или удалением по классическим критериям: глубина зондирования, степень утраты аттачмента/деструкции костной ткани и т.д. часто бывает достаточно сложной, наличие или отсутствие полного зубного ряда является четким и однозначным критерием. Если у пациента имеется полный зубной ряд, то необходимо сделать все возможное для его максимально длительного сохранения без протезирования, поскольку в противном случае часто проявляется эффект домино, и стоматолог дополнительно удаляет несколько сомнительных зубов, чтобы максимально снизить возможные риски для реставрации. Если речь идет об удалении одного или даже нескольких моляров — зубы этого типа с поврежденной областью фуркации имеют плохой прогноз долговечности, то их не обязательно нужно заменять. Очень многие пациенты прекрасно чувствуют себя с укороченным зубным рядом или без одного моляра. Данные системного обзорного исследования показывают, что окклюзия на премолярах обеспечивает сохранение нормальной функции. Если же реставрация необходима, то такую форму протезирования, как мостовидные протезы с консольным звеном, лучше не использовать. В таких случаях оптимальным вариантом, безусловно, являются имплантаты. В области передних зубов проблема выбора между сохранением сомнительного зуба или его заменой на имплантат осложняется не только функциональными (откусывание), но и эстетическими проблемами. Удаление зуба практически неизбежно приводит к образованию дефицита костной и мягких тканей, для компенсации которого необходимо предусматривать проведение сложной и трудоемкой аугментации. Поэтому в таких случаях необходимо рассматривать и другие варианты, например: стабилизация зуба с помощью адгезивной шины, закрытие включенного дефекта композитом и ортодонтическая коррекция.
Если же у пациента уже имеются дефекты зубного ряда или очевидно безнадежные зубы, то в таких ситуациях нужно сделать все возможное, чтобы предотвратить дополнительное удаление зубов для обеспечения стабильности реставраций в соответствии с классическими правилами протезирования. Здесь можно и нужно использовать имплантаты для закрытия дефектов или расширения зубного ряда, чтобы избежать фиксации реставраций на зубах с поврежденным пародонтом. Если такие зубы используются в качестве опоры, особенно для съемных реставраций, то риск их утраты значительно возрастает и для пациентов с агрессивным, и для пациентов с хроническим пародонтитом.

При выборе между зубом и имплантатом также необходимо учитывать возможные технические и биологические осложнения. К сожалению, в настоящее время отсутствуют соответствующие сравнительные исследования для пациентов с пародонтитом.
У реставраций с опорой и на зубы, и на имплантаты могут возникать технические осложнения, например сколы керамики и снижение прочности ретенции. У имплантатов дополнительно наблюдается снижение прочности фиксации или даже переломы фиксирующих винтов и абатментов. В систематическом обзорном исследовании было установлено, что у реставраций с опорой на имплантаты наблюдается более высокий процент технических осложнений (39% против 16%). В другом обзорном исследовании не было выявлено никаких значимых различий при выборе типа опоры (зуб-зуб, имплантат-имплантат) для реставраций у пациентов после успешного лечения пародонтита в течение 10 лет. С другой стороны, при определенных условиях целенаправленное применение имплантатов позволяет отказаться от препарирования и фиксации реставраций на сомнительных зубах, что заметно ухудшает их прогноз долговечности.
Помимо технических осложнений, предотвратить и исправить которые сравнительно просто, необходимо учитывать и возможность возникновения биологических осложнений. Если лечение даже стойких рецидивов воспаления пародонта является достаточно успешным и возможность применения корректирующих мероприятий, например направленной регенерации тканей (GTR), в принципе сохраняется и для, на первый взгляд, безнадежных зубов, то лечение инфекционного заражения области имплантации является очень сложной задачей и при развитии Periimplantitis возможно только хирургическими методами. Кроме того, не следует забывать и о возможности коррекции оседания десны, которой совершенно незаслуженно уделяется слишком мало внимания. Для зубов это сделать гораздо проще, чем для имплантатов.

Клинический случай №1
В первом случае (рис. 1–4) речь идет о лечении 40-летней женщины, которая много курит, с генерализованным тяжелым хроническим пародонтитом. У нескольких зубов глубина зондирования составляет более 8 мм, наблюдается поражение и нагноение области фуркации. Учитывая диагноз, на первом этапе проводится системное лечение антибиотиками (500 мг амоксициллина и 400 мг метронидазола 3 раза в день в течение семи дней) и Full-Mouth-Scaling в течение 24 часов. Затем подвижные передние зубы верхней и нижней челюсти шинируются с использованием адгезивной технологии для стабилизации функции. Несмотря на массивную деструкцию костной ткани и сомнительный/безнадежный прогноз для многих зубов, в данном случае нам удалось сохранить квазиполный зубной ряд и отказаться от протезирования. Только зуб 42 из-за сильного удлинения пришлось удалить и снова зафиксировать в зубном ряду шиной. Благодаря продуманной технологии, отказу от курения и регулярному поддерживающему лечению каждые три месяца нам удалось стабилизировать состояние пародонта с глубиной зондирования не более 5 мм и сохранить его. От реставрации дефекта с использованием имплантата пациентка отказалась.

Хотите получить полностью статью?
Принцип надежды?
49
р.
Хотите получить полностью статью?
Принцип надежды?
Статья
49
р.